店名：ショップ土佐
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(よみがな)
ご注文者名
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〒
ご住所
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| お支払方法 | 1：代引き / 2：郵便振替 / 3：銀行振込み |
| 配達時間 | 午前中 / 午後① （12～14時） / 午後② （14～16時） / 午後③ （16～18時） / 夕方 (18～20時) / 夜間 (20～21時) |
| No. | 商品番号 | 商品名/内容 | 単価 | 注文数 | 金額 |
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| 小計 | 円 |
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| 内消費税 | ( 円) |
| 合計 | 円 |
注）上記金額には、送料、代引き手数料は、考慮されていません。